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    《威宁自治县2018年城乡居民医保补偿方案》附补偿比例

    发表时间:2020-01-30 信息来源:www.hydrogen-cn.com.cn 浏览次数:801

     

    为了进一步完善我县城乡居民基本医疗保险制度,提高城乡居民医疗保险基金的整体水平,威宁县政府于《威宁自治县2018年城乡居民医保补偿方案》年发布通知,详细规定了补偿比例。

    渭南自治县人民政府办公室关于印发《渭南市各乡镇(街道)人民政府(办公室),自治县有关单位《威宁自治县2018年城乡居民医保补偿方案》

    [4号》的通知:

    《威宁自治县2018年城乡居民医保补偿方案》已经自治县人民政府批准,现印发给你们。请认真执行。

    2018年威宁自治县城乡居民医疗保险补偿方案

    2018年威宁自治县城乡居民医疗保险补偿方案

    为进一步完善我县城乡居民基本医疗保险制度(以下简称“城乡居民医疗保险”),提高城乡居民医疗保险基金统筹水平, 为提高城乡居民医疗保险基金的抗风险能力和医疗保险水平,根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《国家卫生计生委关于做好整合城乡居民基本医疗保险制度有关工作的通知》(国卫草根[〔2016〕5号)、《省人民政府办公厅关于印发的通知》(黔府办函〔2015〕187号)和《毕节市2018年城乡居民医保补偿方案》号文件精神,结合实际,制定本方案。

    一、覆盖范围

    2018年城乡居民基本医疗保险覆盖范围为:除城镇职工基本医疗保险外,全县城乡居民(包括大学生、因结婚尚未回家的人和新生儿);从外地来我县工作但未在原居住地投保的人员;在融资年度计划生育或可能生育的人需要提前支付保险费。根据《省公安厅贵州省人力资源和社会保障厅贵州省卫生厅关于公安监管场所被监管人员参加基本医疗保险有关问题的通知》(黔公通[[2012]116号)和《省司法厅省卫生厅省人力资源和社会保障厅关于我省监狱服刑人员参加新型农村合作医疗保险有关问题的通知》(司前通[[2014]16号)的规定,实名制保险适用于公安机关“三所”在押人员和监狱服刑人员。

    二。融资标准

    2018年个人缴费120元/人/年。国家和省级补贴政策颁布后,各级财政补贴标准按规定执行。建立准确的大病患者、特困家属、最低生活保障家庭成员、享受养老补贴的优抚对象、计划生育“两户”家庭成员、60年代初精简退休老职工、艾滋病患者和机会性艾滋病毒感染者、家庭经济困难的精神病患者、肇事精神病人、低收入家庭重病患者、重度残疾人和80岁以上低收入老年人扶贫档案。由于医疗自付费用较高,对家庭无力负担的患者及其他特殊群体的保险支付,按《威宁自治县提高农村特殊人群医疗救助保障水平促进精准扶贫工作方案(试行)》(卫府办通[〔2015〕17号)规定执行。对于农村地区的贫困人口,除了当年分别由民政部门和卫生计生部门资助的个人保险缴费人员外,其余农村地区的贫困人口将按照规定从地方政府获得补贴,以确保农村地区的贫困人口100%投保。

    3。基金管理

    城乡居民医疗保险基金在县级统筹。城乡居民医疗保险基金拨付大病医疗保险基金后,其余为基本医疗保险基金。年度筹资基金按1元/人标准补充风险调节基金,大病医疗保险基金按40元/人标准补充,其余按:7分为门诊统筹基金和住院统筹基金。基金的筹集、使用和余额管理按照毕节市财政局和毕节市卫生计生委发布的《毕节市城乡居民医疗保险市级统筹基金管理办法(暂行)》文件执行。

    4。保险待遇

    县域城乡居民医疗保障包括:整体住院(一般住院和分娩住院);门诊统筹(普通门诊、普通医疗费支付基金、特殊疾病大额门诊、慢性病门诊);重大疾病的总体规划。

    (1)医疗保险ho

    省外非贵州省定点公共医疗机构

    1500

    2000

    对贵州省定点医疗机构住院参保患者实行年度累计免赔额政策,年累计免赔额为每人1200元。《威宁自治县提高农村特殊人群医疗救助保障水平促进精准扶贫工作方案(试行)》中确定的11个特殊保险群体转到贵州省省级定点医疗机构住院不可抵扣。参保患者在本市定点医疗机构之间双向转诊的,只领取起付标准,转院患者只需补充上级医院的起付标准,转院患者不再领取起付标准;省级指定的25种重大疾病在本辖区内没有定点医疗机构,可以直接到相关重大疾病的定点医疗机构治疗,无需转诊。医院的其余部分应该支付每次住院的费用。低于免赔额的医疗费用由个人支付。

    2。补偿比例(表2):参保患者在各级定点医疗机构住院。符合城乡居民基本医疗保险报销范围的住院费用按下表比例进行补偿,不设封顶线。非省、市、县指定的民办医疗机构不予报销医疗费用。

    表2。城乡居民医疗保险住院补偿比例表

    地区

    定点医疗机构类别

    合规费用补偿比例

    备注

    转诊

    不转诊

    威宁县

    一级定点医疗机构

    90%

    无需

    二级定点医疗机构

    毕节市外80%

    毕节市

    一级定点医疗机构

    90%

    转诊

    一级专科和二级定点医疗机构

    毕节市外80%

    家市级二级定点医疗机构

    75%

    2,三级专科和三级定点医疗机构

    70%

    55%

    贵州省定点医疗机构

    5000元以下:60%

    30%

    在没有新的省级补偿方案之前,按照2017年标准执行

    5000元以上:70%

    其他非贵州省定点公共医疗机构

    60%

    30%

    3。 计算参保患者的实际补偿金额,首先应按照城乡居民医疗保险可补偿范围内的费用(即不含不符合补偿范围的费用)减去免赔额,然后按规定的补偿比例进行补偿。

    4。住院分娩补偿。限价政策按《威宁自治县提高农村特殊人群医疗救助保障水平促进精准扶贫工作方案(试行)》(毕伟法[〔2014〕91号)的规定执行。在县级乡镇一级公立定点医疗机构,按相应的价格限额,不扣除100%报销。其他医疗机构,按相应的价格限额,减去相应医疗机构住院补偿扣除额,然后按相应比例住院补偿报销。以下“产科危重病”是指血红蛋白≤ 7g或输血≥400毫升(含400毫升)的产科失血性休克。子痫或重度子痫前期;子宫破裂;脓毒性休克;弥漫性血管内凝血;血液、大脑、肝脏和肾脏器官衰竭。(1)乡镇级(含一级民营定点医疗机构):正常分娩住院分娩价格限制为1400元,阴道手术价格限制为1500元,剖宫产价格限制为2900元,二次剖宫产价格限制为3200元,重症产科疾病价格限制不限。(2)县级(含二级民营定点医疗机构):正常分娩住院分娩价格限额为1700元,阴道手术价格限额为2000元,剖宫产价格限额为3500元,二次剖宫产价格限额为3800元,重症产科疾病价格限额不受限制。二级和一级医院受毕节妇幼保健院价格限制。(3)毕节市人民医院:正常分娩2700元,阴道手术3000元,剖宫产4700元,二次剖宫产5000元

    6.高质量耗材报销比例:按照省级定点医疗机构的补偿政策进行报销,即个人特殊医用材料的报销实行按单价设立免赔额的政策,单价低于1000元(含1000元)的部分全额计入NCMS的补偿费用;如果单价为1001-元(含元),扣除免赔额后,余额按照NCMS补偿政策进行补偿(详见表3)。本次住院使用的单一特殊医疗材料单价超过3万元的,NCMS基金超过3万元的部分不予报销。

    表3。高质量耗材报销比例

    医用材料价格(人民币)

    国内起付标准

    进口,合资企业起付标准

    0-1000

    0

    0

    1001-5000

    0

    25%

    5001-

    0

    30%

    -

    5%

    40%

    -

    10%

    40%

    7。严格控制自费比例。医疗机构在提供自费医疗服务时,应当征得参保患者的知情同意,并严格控制自费比例:转诊后,本市一级医院的自费比例不得高于15%,本市二级医院(包括市、县级公立医院、二级标准民营医院和一级专科医院)不得高于30%,本市三级医院(包括二级和三级标准专科医院)不得高于40%自付费用按医院申报的住院总费用和实际补偿费用,即当月定点医疗机构申报的住院总费用减去当月定点医疗机构申报的资金,再除以申报患者的住院总费用,得出患者的自付费用比例(优质耗材的自付费用部分不计入总费用,也不计入个人份额)。计算和宣传如下:

    自付费用比率=(个人费用的一部分-可扣除)医疗费用总额。

    如果自付费用金额超过规定比例,超出部分应按月从批准的计划中扣除。全年综合累计缴费比例不超过规定标准的,当年扣除的超额缴费比例年底返还。

    8。重大疾病医疗保险赔偿。省级规定的25种重大疾病按照省级有关文件执行。(1)二十五种主要疾病,包括儿童两种疾病(先天性心脏病和急性白血病)、妇女两种癌症(乳腺癌和宫颈癌)、终末期肾病、严重精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性髓系白血病、急性心肌梗死、脑梗塞、血友病甲、血友病乙、型糖尿病、甲状腺机能亢进、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症等。县内定点医疗机构和县外二级以上公立医疗机构住院治疗,政策范围内费用补偿标准为城乡居民医疗保险报销的80%,无免赔额。省、市对重大疾病有其他政策法规的,应当严格遵守相关文件。(2)所有恶性肿瘤(包括白血病)和心脏病,均在毕节市二级及以上公立医疗机构住院,不可抵扣,政策范围内费用报销80%。毕节市外二级以上公立医疗机构住院治疗不可抵扣。政策范围内的费用将在医疗机构报销率提高10%后报销。

    9。定点民营医院的收费标准、扣除额和报销比例不是根据医院是在市区还是在乡镇确定的,而是严格按照医疗机构的级别和类别确定的。当指定私人医院时

    1.门诊统筹的实施。门诊统筹定点医疗机构是县村诊所(社区卫生服务站)、县级定点医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心、一级标准规定的民营综合医院)、县级二级定点医疗机构(二级标准规定的县级公立医院、民营综合医院)。县外普通门诊不予补偿。

    2。普通人:定点门诊医疗机构、村卫生室医疗报销率80%,每日最高报销40元,每月平均处方费用不超过50元。乡镇卫生院(包括社区卫生服务中心和一级民营定点医疗机构):日补偿最高60元,月平均处方费用不超过75元。县二级定点医疗机构(县级公立医院和二级标准规定的私立综合医院):最高每日补偿90元。全年每人累计赔偿不超过400元,余额不得结转。

    3。门诊诊疗只收取基本药物和辅助检查费的零差,不允许收取诊疗费。门诊一般医疗费用按《毕节市卫生局关于调整农村孕产妇住院分娩补助限价标准的通知》(钱家耀[〔2011〕158号)和《贵州省物价局、省卫生厅、省人力资源和社会保障厅关于基层医疗卫生机构一般诊疗费项目和标准及有关问题的通知》(钱伟办发〔2011〕220号)的规定执行。即乡镇卫生院和村卫生室实行国家基本药物制度,设立门诊费用账户,并按照参加门诊的每人每年10元一次批准使用门诊的原则进行分配,费用超支由本人承担,门诊处方人次为每月8元。一般医疗费用不包括在门诊补偿的最高限额内,每天对多次诊断和治疗以及三天内对同一种疾病计算一次补偿。

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